SLE: Die Remission ist das Ziel

Neue Behandlungsempfehlungen der EULAR unterstützen diese Strategie.

Die EULAR veröffentlicht Empfehlungen für die Behandlung von SLE. Wer ist die EULAR, und wie werden diese Empfehlungen erarbeitet?

Prof. Rubbert-Roth: Die EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology) vertritt Menschen mit rheumatischen und muskuloskelettalen Erkrankungen, Angehörige der Gesundheitsberufe in der Rheumatologie, Rheumatologen, Forscher und wissenschaftliche Gesellschaften auf dem Gebiet der Rheumatologie aus allen europäischen Ländern.

Es ist allgemein üblich, dass sich mit offizieller Genehmigung der EULAR, spezialisierte Ärzt*innen zusammenfinden, um bei Bedarf neue Behandlungsempfehlungen zu erstellen. Patientenvertreter sind in diesem Prozess ebenfalls involviert. Hierzu erfolgte eine Auswertung der neusten Ergebnisse und Erkenntnisse der wissenschaftlichen Publikationen zum Thema Therapie des SLE. Die daraus folgenden Empfehlungen werden üblicherweise alle paar Jahre aktualisiert, denn es gibt immer wieder neue Medikamente in der Entwicklung und neue Behandlungsstrategien. Es werden auch auftretende Nebenwirkungen in den aktuellen Empfehlungen berücksichtigt.

In den EULAR-Empfehlungen von 2023 wird nun erstmals die Remission (Krankheitsstillstand) als Behandlungsziel für SLE genannt. Was bedeutet das konkret für die Behandlung der Patient*innen?

Prof. Rubbert-Roth: Die Therapieziele gehen Hand in Hand mit dem, was wir an aktuellen therapeutischen Möglichkeiten haben – und diese haben sich in den letzten Jahren stark verbessert. Dadurch können heute ehrgeizigere Ziele verfolgt werden, sodass die Remission für alle Patient*innen angestrebt wird.

Dies gilt auch für jene, bei denen beispielsweise mit den häufig eingesetzten Glucocorticoiden (GCs) keine Remission eingetreten ist. Es wäre vor 50 Jahren anmassend gewesen, eine steroidfreie Remission für Lupuspatient*innen zu fordern. Doch heute, mit einem deutlich breiteren Angebot an Medikamenten, sieht die Situation erfreulicherweise anders aus.

Etwa 80 % der Patient*innen mit SLE werden derzeit mit Glucocortikoiden behandelt. Was sind die Vor- und Nachteile dieser Therapie?

Prof. Rubbert-Roth: Der Einsatz von Prednison (ein Glukokortikoid, GC) in einer Maximaldosis von 5 Milligramm täglich führt häufig zu einer besseren Symptomkontrolle bei Patient*innen. Allerdings sind GCs nicht ohne Nachteile: Eine langfristige Einnahme von 5 bis 10 Milligramm pro Tag über viele Jahre begünstigt die Entwicklung von Osteoporose und Katarakten. Zudem kann es zur Stammfettsucht kommen, und das Risiko für diabetische Stoffwechselstörungen und Cholesterinabweichungen ist erhöht. Auch das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Infektionen steigt, bleibt über die Dauer der Behandlung bestehen und nimmt erst einige Zeit nach dem Absetzen der GCs wieder ab. Aus diesen Gründen empfehlen die neuen EULAR-Leitlinien, GCs wenn möglich auf 5 mg oder weniger täglich zu reduzieren.

Davon abzugrenzen ist eine kurzfristige und höher dosierte Glucocorticoid-Therapie bei einem akuten Schub. Dies verzeiht der Organismus. Zur Überbrückung zum Therapiebeginn sind GCs ebenfalls in Ordnung, aber auf Dauer sollte sicherlich immer wieder die Frage gestellt werden, ob es nicht doch eine Strategie gibt, um von den GCs wegzukommen.

Wie verhält es sich mit Patient*innen, die bereits seit langem GCs erhalten? Können GCs einfach abgesetzt werden?

Prof. Rubbert-Roth: Die GCs können leicht abgesetzt werden. Allerdings soll die körpereigene Produktion von Kortison bei Bedarf unterstützt werden, bis sie sich normalisiert hat.

Welche alternativen Behandlungen gibt es, um die Abhängigkeit von GCs zu verringern und eine Remission zu erreichen?

Prof. Rubbert-Roth: Die neuen EULAR Empfehlungen zeigen sehr gut auf, wie die Krankheit entsprechend den Stadien und den beteiligten Organen behandelt werden sollte. In milden Fällen kann eine Therapie mit dem Antimalariamittel Hydroxychloroquin ausreichen – insbesondere bei Patient*innen, die vor allem unter Müdigkeit und gelegentlichen Gelenksschmerzen leiden.

Liegt hingegen eine Beteiligung des Herzens oder des zentralen Nervensystems vor, ist Hydroxychloroquin allein nicht ausreichend. Die weitere Therapie richtet sich dann nach dem betroffenen Organ sowie dem klinischen und laborchemischen Krankheitsverlauf.

Neben der medikamentösen Behandlung spielen auch allgemeine Maßnahmen eine wichtige Rolle: Patient*innen sollten konsequent Sonnenschutz verwenden, selbst bei kurzen Aufenthalten im Freien. Zudem ist es essenziell, das Rauchen aufzugeben, regelmäßige körperliche Aktivität in den Alltag zu integrieren und den Vitamin-D-Spiegel im Normbereich zu halten. Auch wichtige Impfungen sollten durchgeführt werden, und eine Normalisierung des Körpergewichts wird empfohlen.

Diese begleitenden Maßnahmen tragen wesentlich zum Erfolg der medikamentösen Therapie bei und unterstützen die langfristige Krankheitskontrolle.

Hier kommt die Medikamentengruppe der Biologika ins Spiel, von denen zwei Therapeutika für den SLE zugelassen sind. Was sind die Vor- und Nachteile dieser Behandlung?

Prof. Rubbert-Roth: Biologika haben mittlerweile standardmässig Einzug in die Behandlung des systemischen Lupus gefunden. Belimumab hemmt einen B-zellaktivierenden Immunbotenstoff und ist auch bei einer Nierenbeteiligung wirksam, während Anifrolumab in den Interferon-alpha Signalweg eingreift. Anifrolumab hat sich insbesondere bei Hautmanifestationen bewährt. Damit stehen zwei etablierte Therapiestrategien zur Verfügung, die wir gut kennen und gezielt einsetzen können. Wir haben mittlerweile viele Patient*innen, die diese Mittel schon längere Zeit einnehmen. Ich persönlich finde es schön, dass zwei verschiedene Präparate verfügbar sind und wir sie individuell gemäss den Krankheitssymptomen einsetzen können.

Wie können Patient*innen erkennen, ob sie nach den aktuellen Empfehlungen behandelt werden?

Prof. Rubbert-Roth: Wichtig ist, dass sie sich gut über die Behandlung informieren. Tritt ein Behandlungserfolg ein, das heisst eine Remission, dann dürfte die Behandlung gemäss den aktuellen Empfehlungen verlaufen sein. Längerdauernde Therapien mit einem GC sollten wenn möglich vermieden werden. In diesem Fall sollte das Gespräch mit den behandelnden Ärzt*innen gesucht werden und über alternative Behandlungsmöglichkeiten gesprochen werden.